KARACİĞER HASTALIKLARINDA PROBİOTİKLERİN YARARLARI

Hepatik Ensefalopati, son evre karaciğer sirozu ve fulminan karaciğer yetmezliğinin önemli bir komplikasyonudur.
Bu kompleks sendrom “hepatik yetersizlik nedeniyle merkezi sinir sisteminin fonksiyonundaki bir bozukluk” olarak tanımlanmaktadır
.
Ensefalopati akut ve kronik karaciğer rahatsızlığı olan hasta gruplarının her ikisinde de görülebilmektedir.
Hastalık klinik olarak kendini açıkça gösterebildiği gibi bazı durumlarda semptomları daha az gözlenebilmektedir.
“Minimal Ensefalopati” ise beyin fonksiyonlarında klinik olarak bozukluk olmayan fakat sağlıklı insanlarla karşılaştırıldığında fizikometrik testlerde belirgin bir şekilde daha kötü perfromans gösteren kronik karaciğer rahatsızlığına sahip hastaları tanımlayan bir terimdir :
:

Prebiyotik ve probiyotiklerin Hepatik Ensefalopati tedavisindeki etki mekanizmasını anlayabilmek için öncelikle hastalığın patogenezi hakkında bilgi vermek faydalı olacaktır:
.
ÜREYİ AMONYAK VE CO2 YE HİDROLİZE ETMEK
.
Üreyi amonyak ve karbondiokside hidrolize eden üreaz, bakteriyel lümen metabolizmasında kritik öneme sahip bir enzimdir. Enterobacteria, Streptococci, Clostridia ve Eubacteria gibi bağırsak bakterileri üreaz enzimi üretirler.
.
Günlük olarak üretilentoplam ürenin yaklaşık % 20-25’i bu yolla hidrolize edilir. Üreaz aktivitesinin artışıamonyak üretimi ve lümen pH’sının artışıyla sonuçlanmaktadır.
.
PH YÜKSELİRSE AMONYAK ARTIYOR
Amonyak oluşumunun artışı ve pH’nın yükselmesi portal kana amonyak absorbsiyonunu hızlandırmakta, pH’nın düşüşü ise absorbsiyonu azaltmaktadır .

Bağırsakta oluşan amonyak bu sayede portal kan sistemi yoluyla karaciğere geçer.
Amonyak burada ya esansiyel olmayan amino asitlere dönüştürülür ya da ürenin yeniden sentezlenmesiyle detoksifiye edilir.
.
AMONYAK ZEHİRLER
Hastalıklı ve özellikle de sirozlu karaciğer bu fonksiyonu yerine getiremediği için amonyak sistemik dolaşıma girer ve bu durum kanda yüksek konsantrasyonda amonyak birikimi ve zehirlenmeyle sonuçlanır .
Bu durum da merkezi sinir sisteminin düzensizliğine ve dolayısıyla hafif zihinsel bozukluklardan komaya kadar değişen problemlere yol açabilir.

Aynı zamanda bu durum portal sistemik Esefalopati’nin de bir semptomudur .

..
AMONYAK ETKİLERİ

• Hepatik Ensefalopati’li olguların % 90’nında kan amonyak seviyesi yüksektir.
• Amonyak seviyesinin düşmesi ile semptomlarda düzelme görülür.

• Hepatik Ensefalopati’li kronik karaciğer hastalığı olanlarda, portosistemik kollateralleri olanlarda amonyak yeterli detoksifiye edilemediğinden beyine ulaşmaktadır.
.

• Amonyak konsantrasyonu ile Hepatik Ensefalopati’nin ciddiyeti arasında korelasyon vardır.
.

• Amonyak sentezinin arttığı durumlar Ensefalopati’yi provoke ederken, amonyak seviyesi düşürülünce, klinik semptom ve bulgular düzelmektedir.
.

• Amonyak serebral enerji metabolizmasını, nörotransmisyonu, nöral aktivite kontrolünü, astroglia fonksiyonlarını bozarak nöronal hücre fonksiyonlarını etkilemektedir.
.

• Beyinde amonyak glutamine çevrilerek detoksifiye edilir. Beyinde sadece astroglia glutamin sentetaz içermektedir.
Glutamin astrogliada birikince glial hücreler şişmektedir.
Astrosit şişmesinde sitokinlerin, benzodiazepinlerin, hiponatreminin de sinerjik etkisi olabilir.
.

• Akut karaciğer yetmezliğinde görülen açık beyin ödemi glial şişme ile karakterizedir.

LAKTÜLOZ ETKİLERİ..
Hepatik ensefalopati tedavisinde laktülozun muhtemel etki mekanizması
1. Bakteriyel çoğalmayı (kolonda) arttırır. Bakteriler de kendi gereksinimleri için enerji temini ve protein sentezi için amonyağı kullanırlar.
.
2. Laktüloz kolonda pH’ı düşürerek amonyak üreten bakteriler de dahil olmak üzere bakteriyel metabolizmayı azaltır
.
3. Laktüloz kolon transit zamanını kısaltır. Böylece kolon lümenindeki toksik madde üretimi için kullanılacak içerik ve absorbe edilebilecek hale gelmiş toksik ajanlar süratle dışarı atılır
.
4. Laktüloz non-toksik kısa zincirli yağ asiti üretimini arttırır.
Probiyotikler minimal Hepatik Ensefalopati’nin tedavisinde çok yönlü yararlı etkiler gösterebilmektedirler.
.
PROBİOTİKLERİN ETKİLERİ
.
• Portal damarda taşınan (bağırsaklardan karaciğere kanı nakleden damara ait, kapı toplardamarı) kanın amonyak seviyesini düşürürler.
.
1. Bakteriyel üreaz aktivitesini düşürürler.
2. pH’yı düşürerek amonyak absorbsiyonunu azaltırlar.
3. İntestinal geçirgenliği azaltırlar.
4. Bağırsak epitelinin beslenme ile ilgili fonksiyonunu geliştirirler.
.
• Hepatik hücrelerdeki enflamasyon (iltihap) ve oksidatif stresi azaltarak, amon-yak ve diğer toksinlerin karaciğerden daha etkin bir şekilde temizlenmesine yardımcı olurlar.
.
• Amonyak dışındaki diğer toksinlerin alımını azaltırlar.
Bilindiği gibi probiyotikler fekal enzim aktivitesine sahip bakterileri (özellikle gramnegatif) çeşitli mekanizmalarla inhibe edebilmektedirler.
.

Bunun yanında tedavide laktülozun tek başına ya da probiyotiklerle (özellikle Bifidobacteria) beraber hastalara verilmesi en çok önerilen tedavi yöntemlerinden biridir.
.

Düşük pH’da amonyağın büyük bir bölümü bağırsak tarafından absorbe edilemeyen amonyum iyonu (NH4 +) formundadır.
Bu durum amonyağın kana geçişini azaltır.
Laktülozun Bifidobakteriler ile kombine bir şekilde verilmesi söz konusu koruyucu etkiyi destekleyebilmektedir.
.

Hepatik Ensefalopati’li hastaya Enterococcus faecium SF68 ya da laktüloz verilerek yürütülen bir çalışmada, E. faecium SF68’in laktüloz gibi kan amonyak seviyesini düşürmede etkili olduğu ve bu sayede hastaların mental durumunu ve fizikometrik performansını iyileştirebildiği belirlenmiştir.
.
.
PROBİOTİKLER TEMİZLİYOR
Ensefalopatinin tedavisinde probiyotiklerle ilgili ikinci önemli mekanizma; probiyotiklerin hepatik hücrelerdeki enflamasyon (iltihap) ve oksidatif stresi azaltarak, amonyak ve diğer toksinlerin karaciğerden daha etkin bir şekilde temizlenmesine yardımcı
olmasıdır.
.
Probiyotikler intestinal floranın çeşitli yollarla karaciğerde yol açtığı enflamasyon ve hücre hasarına karşı koruyucu rol oynayabilmektedir.
.
Yapılan bir çalışmada oral yolla probiyotik verilen farelerin karaciğerindeki çok sayıda moleküler enflamasyon göstergesinin (NFK-β ve TNF-α gibi) iyileştiği belirlenmiştir.
.
Probiyotiklerin olumlu etkileriyle ilgili son muhtemel mekanizma olan amonyak dışındaki diğer toksinlerin alımını inhibe etmeleri konusundaki detaylar tam olarak belirlenememiştir.
.
Buna karşın olası mekanizma hemodiyaliz uygulanan ilerlemiş böbrek rahatsızlığına sahip hastalarda yapılan çalışmalarla doğrulanmıştır.
.
Bu hastalarda probiyotiklerle yapılan çalışmalarda, probiyotiklerin bağırsak mikroflorasını değiştirerek söz konusu toksinlerin üretimini büyük ölçüde inhibe ettiği görülmüştür.
.
Burada da probiyotiklerin prebiyotiklerle kombine olarak tedavide kullanılmasının daha etkili olabileceği belirtilmektedir